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メンタルクリニック初診・問診票

 

 

 

 予約の電話

 

 初患の方は事前に予約が必要とのことで

 17日(火) 仕事の休憩時間に電話し、 

 20日(金) 16時からの予約がとれました。

 

 

 

 問診票

 

 受付で保険証を提出。問診票を渡されて

 「あちらに座って記入してください」

 待合室で記入しました。

 

 

  • 名前
  • 住所
  • 電話番号
  • 症状や困っていること
  • それはいつ頃からか
  • きっかけはなにか
  • この症状をほかの病院で治療しているか
  • 過去に入院や手術をしたか
  • アレルギーの有無
  • 生まれ育ったところ
  • 親兄弟の有無、生まれた年
  • 他に聞きたいことや心配なこと

 

 覚えている限りでこのような内容でした。

 

 

  • 症状や困っていること

  ①些細なことでイライラしてしまう

  ②考え事が止まらなくてつらいこと

  ③耳鳴り・めまい

 

 

  • それはいつ頃からか

  ①ここ1,2年くらい

  ②子供のころから

  ③ここ1年くらい

 

 

  • きっかけはなにか

   わかりません。

 

 

  • この症状をほかの病院で治療しているか

   していません。

 

 

  • 過去に入院や手術をしたか

   していません。

 

 

  • アレルギーの有無

   エビ・カニ(軽度)

 

 

  • 生まれ育ったところ

   地方出身(問診票には細かく書きました)

 

 

  • 親兄弟の有無、生まれた年

   父・母・弟・妹(問診票には生まれ年も記入しました)

 

 

  • 他に聞きたいことや心配なこと

   病院にかかるほどの症状かわからないまま受診してしまいました。

 

 

 

  問診票を提出して、しばらく待たずに名前を呼ばれました。